Wydawnictwo medyczne Cornetis

Medical publisher

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Offer for publishers - CORPRESS SYSTEM

Articles

Title: Clinical trials Hotline - report from the European Society of Cardiology Anuual Congress. Vienna, 1-5.09.2007

Author:
Aleksandra Jasińska, Jarosław D. Kasprzak
Type:
type 5
Language:
PL
Journal:
Polish Journal of Cardiology
Year:
2007
Volume:
9
Number:
5
Start page:
383
Final page:
385
ISSN:
1507-5540
Keywords:
report
Read

Tegoroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC) odbył się w dniach 1-5 września w Wiedniu - mieście Mozarta, Straussów i tortu Sachera. Centrum konferencyjne Messe Wien gościło ponad 30 tysięcy uczestników. Niezwykle bogaty program naukowy pozwalał zapoznać się z wynikami najnowszych badań klinicznych, doniesień naukowych i starannie wyselekcjonowanych prac oryginalnych ze wszystkich gałęzi kardiologii. Niewątpliwie najbardziej oczekiwane przez klinicystów były prezentacje skupione w trzech sesjach Hotline, w czasie których prezentowano wyniki najnowszych randomizowanych badań klinicznych. Najważniejsze z nich prezentujemy poniżej. Ba da n ie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) - największe do tej pory badanie dotyczące zapobiegania powikłaniom cukrzycy - miało odpowiedzieć na pytania, które pozostały po zakończeniu UKPDS w 2000 roku: czy korzyści z obniżenia ciśnienia tętniczego dotyczą jedynie pacjentów z nadciśnieniem, czy też także tych z wartościami ciśnienia mieszczącymi się w granicach normy oraz czy sumują się z korzyściami wynikającymi ze stosowania leków kardioprotekcyjnych, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin convertingenzyme inhibitors - ACE-i). Do badania włączano pacjentów z cukrzycą typu 2, w wieku powyżej 55 lat i z dodatkowym istotnym czynnikiem ryzyka (m.in. wiek powyżej 65 lat, udokumentowana mikro- lub makroangiopatia, czas od rozpoznania cukrzycy do włączenia powyżej 10 lat), niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego czy przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych. Na Kongresie prezentowano wyniki ramienia nadciśnieniowego ADVANCE, w którym oceniano wpływ terapii preparatem złożonym zawierającym perindopril i indapamid (odpowiednik dostępnego w Polsce Noliprelu), na występowanie powikłań naczyniowych cukrzycy. Punktami końcowymi były powikłania o charakterze makroangiopatii: udar mózgu lub zawał serca nie zakończony zgonem lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (także nagły zgon), oraz o charakterze mikroangiopatii: wystąpienie nowej albo progresja istniejącej niewydolności nerek lub retinopatii. Badanie objęło grupę 111 40 pacjentów w średnim wieku 66 lat, o średniej wartości ciśnienia tętniczego 145/81 i wartości hemoglobiny glikowanej 7,5%. U 26% pacjentów w chwili włączenia wykrywano mikro-albuminurię, 75% przyjmowało co najmniej jeden lek obniżający ciśnienie tętnicze, 43% ACE-i, 28% statynę, 44% kwas acetylosalicylowy. Pacjenci przydzielani byli losowo do grupy leczonej preparatem perindoprilu/indapamidu w dawce 2,0/0,625 mg przez 3 miesiące, a następnie 4,0/1,25 mg lub grupy przyjmującej placebo. Po okresie obserwacji trwającym 4,3 roku pacjenci leczeni aktywnym preparatem uzyskali obniżenie wartości ciśnienia skurczowego o 5,6 mm Hg, zaś rozkurczowego o 2,2 mmHg. Ryzyko względne wystąpienia powikłania o charakterze mikro- lub makroangiopatii zmalało u nich o 9% (hazard względny - HR=0,91, 95% Cl 0,83-1,00; p=0,04). Wyniki sub-analizy wykonanej osobno dla powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii były podobne. Ryzyko względne wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zostało obniżone o 18% (HR 0,82, 95% Cl 0,68-0,98; p=0,03), natomiast zgonu z dowolnej przyczyny o 14% (HR= 0,86, 95% Cl 0,75--0,98; p=0,03). Zanotowano też obniżenie ryzyka względnego wystąpienia powikłań nerkowych o 21% (95% Cl 15-27; p<0,01). Nie zaobserwowano różnic wyników leczenia w zależności od wyjściowej wartości ciśnienia tętniczego. Inne przyjmowane przez pacjentów leki nie miały wpływu na wyniki badania. Autorzy badania wykazali zatem po raz pierwszy, że stosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 preparatu zawierającego perindopril i indapamid, obniża śmiertelność oraz częstość występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego ani prowadzonej optymalnej terapii chorych. Pomimo stosunkowo szerokich przedziałów ufności wyniki wskazują na to, że stosowanie preparatu perindoprilu w złożeniu z indapamidem, w połączeniu ze standardową terapią cukrzycy typu 2, pozwala zapobiec jednemu zgonowi na każde 79 osób leczonych przez 5 lat. Tematem wiodącym tegorocznego Kongresu była niewydolność serca. W ramach sesji Hotline przedstawione zostały obiecujące wyniki badania ALOFT (ALiskiren Obsenation ofheart Failure Treatment study), dotyczącego pierwszego doustnego bezpośredniego inhibitora reniny - aliskirenu. Bezpieczeństwo jego stosowania oceniano u 302 pacjentów z niewydolnością serca klasy NYHAII-IV, z obecnym lub uprzednio występującym nadciśnieniem tętniczym i osoczowym stężeniem BNP>100 pg/ml, leczonych optymalnie inhibitorem konwertazy angiotesyny lub inhibitorem receptora angiotensyny oraz be-ta-adrenolitykiem. Obserwacja trwała 3 miesiące. Lek był dobrze tolerowany, nie nasilał ryzyka epizodów hipotonii tętniczej ani niewydolności nerek. Autorzy badania dokonali także wstępnej oceny skuteczności leku. W porównaniu do placebo, aliskiren zmniejszał stężenie osoczowego NT-proBNP i BNP o 25% (odpowiednio p=0,0106 i p=0,16) oraz stężenie aldo-steronu w moczu o 21% (p=O,O15). Zaobserwowano także korzystne zmiany w zakresie ocenianego echokardiograficznie ciśnienia napełniania lewej komory. Randomizowane badanie MADITII, które wykazało zasadność stosowania implantowalnych kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator - ICD) u pacjentów z niską frakcją wyrzutową po zawale serca, stało się podstawą do zmiany wytycznych europejskiego oraz amerykańskich towarzystw kardiologicznych i rozszerzenia wskazań do wszczepienia ICD na profilaktykę pierwotną. W Wiedniu ogłoszone zostały wstępne wyniki Search-MI [Suneyto Evaluate arrhytmia rate in so-called high-risk patients) - wieloośrodkowego rejestru utworzonego w 2002 roku w celu prospektywnej oceny częstości arytmii i interwencji ICD u pacjentów otrzymujących ICD ze wskazań profilaktycznych. Analizie poddano dane pochodzące od 556 pacjentów, dla których okres obserwacji wynosił co najmniej 70 dni (średni czas obserwacji wyniósł 17 miesięcy). Podobnie jak w badaniu MADIT II, u około 20% pacjentów (18% i 26% w ciągu odpowiednio pierwszego roku i dwóch lat od implantacji) zarejestrowano pierwszą zasadną terapię ICD. Ogólna śmiertelność w badaniu Search-MI była także podobna do MADIT II. Autorzy badania potwierdzili więc korzyści z profilaktyki pierwotnej u pacjentów po zawale serca w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej. Jedynie 60-70% pacjentów kwalifikowanych do terapii re-synchronizacyjnej (cardiac resynchronization therapy - CRT) na podstawie klasycznych kryteriów, odnosi korzyść z takiego leczenia. W badaniu PROSPECT (Predictors of Response to CRT) sprawdzano, czy ocena mechanicznej dyssynchronii podnosi adekwatność kwalifikacji do CRT. Do tego wieloośrodkowego, nie randomizowanego badania włączono 426 pacjentów z niewydolnością serca, spełniających klasyczne kryterium włączenia CRT w postaci QRS >130 ms. Asynchronia mechaniczna (AM) oraz odpowiedź na CRT były oceniane na początku oraz po 6 miesiącach terapii resynchronizacyjnej. Obecność AM łączyła się z 11-13-procentowym wzrostem odsetka pacjentów odpowiadających na CRT. Zwracała jednak uwagę duża rozbieżność w ocenie AM pomiędzy ośrodkami - autorzy badania wnioskują więc konieczność uproszczenia metodologii. Choć ocena AM powinna być wykonywana u pacjentów przed planowaną CRT, szerokość QRS pozostaje podstawowym kryterium kwalifikacyjnym. W tegorocznych sesjach Hotline licznie reprezentowane były badania z zakresu kardiologii interwencyjnej. W badaniu PRAGUE-8 1028 pacjentów poddanych planowej koronarografii było randomizowanych do grupy otrzymującej 600 mg klopidogrelu >6 godzin przed angiografią lub do grupy, w której klopidogrel, także w dawce 600 mg, był podawany w pracowni hemodynamiki jedynie pacjentom wymagającym zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intenention - PCI). Nieselektywne podawanie klopidogrelu przed koronarografią nie zmniejszyło 7-dniowej śmiertelności ani częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych, zwiększyło natomiast częstość powikłań krwotocznych (3,5% vs 1,2%; p=0,02). Takie postępowanie zostało więc uznane za nieuzasadnione. Wiele uwagi poświęcono kwestii torowanej angioplastyki. W przebiegu badania CARESS inAMI (Combined Abciximab RE-te-plase Stent Study), pacjenci przyjęci z rozpoznaniem świeżego zawału serca z uniesieniem ST (ST elevation myocardial infarction - STEMI) do ośrodka niedysponującego możliwością wykonania pierwotnej angioplastyki wieńcowej, po podaniu leków trombolitycznych byli natychmiast transportowani do ośrodka wykonującego PCI lub też przewożeni do takiego ośrodka jedynie w przypadku uniesienia odcinka ST utrzymującego się ponad 90 minut od wdrożenia terapii, przetrwałego bólu w klatce piersiowej lub niestabilności hemodynamicznej. W obserwacji 30-dniowej, punkt końcowy w postaci zgonu lub powikłań zawału wystąpił u 4,1% pacjentów w grupie natychmiast przewożonej do ośrodka referencyjnego w porównaniu z 11,1% w grupie leczonej pierwotnie trombolitycznie (p<0,001). Sugerowano więc, że preferowana powinna być zatem strategia inwazyjna. Wyniki badania FINESSE zapowiadają jednak zmierzch idei torowanej angioplastyki. W tym wieloośrodkowym badaniu, 2453 pacjentów z rozpoznaniem zawału serca ze STEMI zostało przydzielonych do jednej z trzech grup. W pierwszych dwóch grupach pacjenci otrzymywali dwa różne schematy ułatwionej PCI: podawano im zredukowaną dawkę reteplazy oraz abciximab lub sam abciximab, a następnie po pewnym czasie wykonywano PCI. Trzecia grupa otrzymywała sam abciximab tuż przed PCI. Wyniki obserwacji 90-dniowej wykazały jednak brak różnic co do śmiertelności, ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego ani migotania komór pomiędzy trzema grupami. Powikłania krwotoczne występowały natomiast częściej w grupach ułatwionej PCI. Komentatorzy pozostają jednak sceptyczni i nie wykluczają pojawienia się nowych leków, których zastosowanie w terapii wstępnej poprawiałoby wyniki leczenia inwazyjnego. W kilku badaniach dotyczących pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, analizy podgrup wykazały korzyści z zastosowania wczesnej strategii inwazyjnej u mężczyzn, wskazując jednocześnie na możliwą szkodliwość takiego postępowania u kobiet. Fragmentem większego badania OASIS 5 była analiza grupy 184 kobiet z rozpoznaniem NSTEMI/UA, randomizowanych do rutynowej angiografii i, w miarę potrzeby, PCI lub do grupy selektywnej strategii inwazyjnej - angiografii wykonywanej jedynie w przypadkach objawowych lub przy dodatniej próbie wysiłkowej. W czasie dwuletniej obserwacji nie wykazano różnic w śmiertelności i częstości występowania zawału serca w obu grupach, ale zaobserwowano większą częstość epizodów krwotocznych w grupie poddawanej rutynowej koronarografii. Jednak do oceny bezpieczeństwa i skuteczności wczesnej strategii inwazyjnej u kobiet konieczne jest przeprowadzenie większego badania. Tegoroczne sesje Hotline podtrzymały pewne kontrowersje odnośnie stentów uwalniających leki (drug eluting stents -DES). Autorzy rejestru GRACE (Global Registry of Acute Coronary syndromEs), obejmującego informacje o 6600 pacjentach z 94 ośrodków w 14 krajach, analizowali podgrupę pacjentów ze STEMI - 1729 pacjentów leczonych za pomocą stentów metalowych (bare metal stents - BMS) w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jeden DES (n=569). ?miertelność w okresie 6-miesięcy była taka sama w obu grupach, natomiast w okresie od 6 miesięcy do 2 lat obserwowano istotną statystycznie różnicę na niekorzyść DES - śmiertelność w tej grupie wyniosła 8,6% vs 1,6% w grupie leczonej samymi BMS (p=0,001). Taki stan rzeczy autorzy przypisują zjawisku późnej okluzji stentu, która dotyczy jedynie 1% pacjentów otrzymujących DES, wiąże się jednak z 45-procentową śmiertelnością. Wśród pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia ST nie wykazano zwiększenia śmiertelności w grupie DES w żadnym okresie obserwacji. Autorzy badania przyznali jednak, że analiza nie uwzględniała danych dotyczących typów stosowanych DES i BMS, a także informacji na temat charakteru poszerzanych zmian naczyniowych; do całkowicie wiarygodnej oceny bezpieczeństwa i skuteczności stosowania DES niezbędne jest przeprowadzenie dużych randomizowanych, prospektyw-nych badań o długim okresie obserwacji. Ocena przydatności DES w nowych wskazanich była także przedmiotem badania OPJ\H\\ST(Outcome of PCI forstent-Thrombosis Multlcentre STudy), prowadzonego na przestrzeni ostatnich 2 lat w 11 rzymskich ośrodkach. Do badania włączono 110 pacjentów leczonych metodą angioplastyki wieńcowej z powodu restenozy w stencie, było to więc największe do tej pory badanie dotyczące zjawiska zakrzepicy w stencie. Wyniki pokazały, że zakrzepica w stencie jest przyczyną 3,6% ostrych interwencji wykonywanych u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego. Zakrzepica w DES występowała częściej po 30 dniach od implantacji i 15 dniach po wycofaniu leczenia przeciwpłytkowego, jednak nie było różnicy pomiędzy restenozą w BMS i DES pod względem przebiegu klinicznego. W obserwacji 6-miesięcznej ogólna śmiertelność wyniosła 17%, natomiast aż u 29% pacjentów zanotowano incydent MACCE (ang. major adverse coronary orcerebral event). W przebiegu badania zidentyfikowano niezależne czynniki prognostyczne niekorzystnego przebiegu klinicznego: bardzo późną restenozę w stencie (powyżej 1 roku od implanatacji), nieoptymalny wynik PCI oraz konieczność implantacji kolejnego stentu. Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease -PAD) może być łatwo i wiarygodnie rozpoznawana w ramach podstawowej opieki zdrowotnej za pomocą pomiaru stosunku skurczowego ciśnienia w tętnicy piszczelowej przedniej lub tylnej i tętnicy ramiennej, tzw. wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index - ABI). Celem prospektywnego, obserwacyjnego badania getABI (German Epidemiological Trial on Ankle Brachial lndex) była ocena ryzyka związanego z występowaniem objawowej lub bezobjawowej PAD u osób powyżej 65 roku życia. U 6880 pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu oznaczono wskaźnik ABI, z czego u 12,1% zidentyfikowano bezobjawową, a u 8,7% objawową PAD. Wykazano, że wartość wskaźnika <0,9 wykrywa PAD z czułością 95% i specyficznością 50%. W obserwacji 5-letniej ogólna śmiertelność wyniosła 24,1% wśród pacjentów z objawową PAD, 19,2% u pacjentów z bezobjawową PAD i 9,5% wśród pacjentów bez PAD. Nawet po uwzględnieniu w analizie innych znanych czynników ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, obecność PAD najlepiej prognozowała zgon, udar lub zawał mięśnia sercowego. Wykazano silną zależność pomiędzy wysokością wskaźnika ABI a ryzykiem przedwczesnego zgonu. Ze względu na to, że zarówno objawowa, jak i bezobjawową PAD zwiększa ryzyko zgonu, autorzy badania zalecają prowadzenie skriningu za pomocą wskaźnika ABI w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Zwracają także uwagę na niedostateczną farmakoterapię stosowaną u pacjentów z PAD, ze szczególnym uwzględnieniem beta-adrenolityków, które wbrew powszechnej opinii nie są przeciwwskazane. Na Kongresie przedstawiono stan profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych w Europie na przestrzeni ostatnich 12 lat. Podsumowane zostały wyniki badań EUROASPIRE I, II i III. obejmujących ponad 8500 cierpiących na chorobę niedokrwienną serca pacjentów z 8 europejskich krajów. Byli oni badani pod kątem stylu życia, obecności czynników ryzyka oraz przyjmowanych leków. Zaobserwowano znaczną poprawę kontroli parametrów lipidowych, ze względu na bardzo szerokie zastosowanie statyn. Autorzy badania zwrócili uwagę na brak poprawy w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego, mimo znacznego zwiększenia ilości przepisywanych leków przeciwnadciśnieniowych oraz rosnącą częstość występowania cukrzycy. Szczególnie niepokojące jest jednak znaczne pogorszenie w zakresie czynników związanych ze stylem życia - alarmujący wzrost odsetka ludzi otyłych w populacji i brak spadku liczby palaczy. WENBIT [Western Norway B-vitamin Intenention Trial) był jednym z największych badań dotyczących stosowania witamin z grupy B w prewencji wtórnej w warunkach braku obowiązkowej suplementacji kwasu foliowego w pożywieniu. W latach 1999-2004 do badania włączono 3090 pacjentów poddanych koronarografii z powodu choroby stabilnej dławicy piersiowej, ostrego zespołu wieńcowego lub zwężenia zastawki aortalnej. Pacjentów przyporządkowano do 4 grup, przyjmujących: A) kwas foliowy 0,8 mg, witaminę B12 0,4 mg i witaminę B6 40 mg; B) kwas foliowy i witaminę B12; C) witaminę B6 lub D) placebo. Niemal 60% uczestników badania miało chorobę dwu- lub trój naczyniową. W grupach otrzymujących kwas foliowy i/lub witaminę B12 stężenie homocysteiny uległo obniżeniu o 28%. W okresie obserwacji wynoszącym średnio 38 miesięcy, u 13,7% pacjentów wystąpił punkt końcowy w postaci zgonu, ostrego incydentu wieńcowego lub niedokrwiennego udaru mózgu. Nie zaobserwowano natomiast istotnych statystycznie różnic między grupami. W świetle prezentowanych wyników stosowanie witamin z grupy B w profilaktyce wtórnej chorób sercowo-naczyniowych jest więc nieuzasadnione.